به گزارش دلچسب
در ابتدای گفتگو لطفاً راجع به نوزادان نارس و این که به طور کلی به کدام نوزادان، نارس حرف های میشود و انواع نوزادان نارس توضیح دهید
نوزادانی که سریعتر از ۳۷ تا ۴۰ هفتگی به دنیا می آیند به گفتن نوزادان نارس شناخته خواهد شد که به دستههای بسیاری تقسیم خواهد شد: امکان پذیر این نوزادان در اواخر دوره نارسی نزدیک به ۳۴ الی ۳۶ هفته به دنیا همراه شوند، یا متوسط نارس در نزدیک به ۲۸ تا ۳۴ هفتگی، و یا زیاد نارس باشند که کمتر از ۲۸ هفته بارداری از سنشان قبل باشد.
وزن زیاد تر نوزادان زیاد نارس در زمان تولد کمتر از یک کیلو است و دچار مشکلات بسیاری سپس از تولد خواهند می بود چرا که باید ۱۲ هفته یا سه ماه را در داخل رحم طی میکردند ولی به دلایل گوناگون همانند مشکلات مادری، جفتی، جنین و… سریعتر از موعد متولد شدهاند و مقداری از رشدی که باید در زمان این سه ماه داخل رحم طی میکردند باید در خارج از رحم و در بیمارستان بگذرانند.
هر چه نوزاد سریعتر به دنیا آمده باشند و وزن تولد کمتری داشته باشد با مشکلات بیشتری سپس از تولد روبه رو میشود، یکی از شایعترین این مشکلات، مشکلات تنفسی است که علتمیشود نوزاد در روزهای اول تولد نیاز به امکاناتی همانند دستگاههای خاص، دستگاه تهویه مصنوعی یا مکانیکی، ونتیلاتور و دارو داشته باشد، زیاد تر این نوزادان آنتی بیوتیک دریافت میکنند و اگر خوش شانس باشد سپس از چند روز از اکسیژن جدا شده اما مشکلات دیگر نارسی از جمله تغذیه، رشد، مشکلات گوارشی، عفونت را توانایی میکنند.
دستهای از نوزاد زیاد نارس امکان پذیر اصلاً قادر نباشند از اکسیژن جدا شوند و تا نزدیک به یک ماهگی هم چنان نیاز به اکسیژن یا حتی نیاز به تهویه مکانیکی داشته باشند که این دسته از نوزادان به گفتن بیماری مزمن ریه یا BPD تعریف خواهد شد.
نوزادی که سریعتر از موعد مقرر به دنیا آمده و در نزدیک به ۲۸ روزگی سپس از تولد است و تا این مدت وابستگی به اکسیژن دارد، مشکلات شدیدتر نارسی را توانایی میکند و حتی در آینده نیز دچار مشکلات تنفسی خواهد شد. به علت اینکه راههای هوایی حساسی دارند در زمان دویدن، قرار گرفتن در محیط آلوده و یا عفونتهای تنفسی با مشکلات شدیدتری روبرو خواهد شد.
نوزادی که با همه چالشها زنده میماند و از بیمارستان ترخیص میشود، خانوادهاش با مشکلات تعداد بسیاری مواجه است. این نوزادان زیاد تر به دریافت مراقبتهای اختصاصیای نیاز دارند، امکان پذیر به کار درمانی، معاینات دورهای چشم، گوش، معاینات اختلالات حرکتی برای راه رفتن، نشستن و… احتیاج داشته باشند.
عفونتهای زمستانی چه خطراتی امکان پذیر برای نوزادان نارس به جستوجو داشته باشد؟
یکی از این عفونتهایی که در زمستان چالش برانگیز است به گفتن Respiratory Syncytial Virus یا RSV شناخته میشود، که در همه سنین علتمشکلات تنفسی میشود
در افراد بزرگسال و افرادی که سیستم دفاعی خوبی دارند و در کودکان بالای یک سال طبق معمولً به شکل سرماخوردگی ساده است، در کودکان زیر یک سال امکان پذیر علاوه بر علائم عفونت تنفسی فوقانی مقداری هم از تکههای تحتانی دستگاه تنفس دچار شود که این افراد سرفههای خشکتر و درگیری ریه جدیتری دارند و ما تشخیص Bronchiolitis (برون شیولیت) را برای این بیماران در نظر میگیریم. زیاد تر این کودکان موفق خواهد شد سپس از چند روز عفونت را مهار کنند و مشکل حادی برایشان پیش نمیآید.
با دقت به توضیحاتی که راجع به سنسیشیال تنفسی (RSV) و مخاطراتی که این عفونت برای نوزادان نارس یا دارای بیماریهای عرصهای دارد، لطفاً توضیح بفرمائید که بسیاری و شیوع آن در نوزادان در سطح جهان و ایران چطور است و چه آماری از عوارض جدی ناشی از آن وجود دارد؟
در کل جهان ۳۳ میلیون عفونت ناشی از RSV در فصول سرد سال گزارش شده که نزدیک به سه و نیم میلیون از این افراد که زیاد تر کودکان می باشند در بیمارستان بستری خواهد شد و بیشتر از صد هزار مرگ سالیانه ناشی از عفونت RSV در سراسر دنیا گزارش شده است که ۹۵ درصد این موارد در کشورهایی با اقتصاد متوسط و پایین است.
در ایران با وجود این که مطالعات گستردهای در رابطه آن وجود ندارد، در ایران بین ۱۸ تا ۲۵ درصد موارد بستری بیمارستانی در فصول سرد سال ناشی از عفونتهای تنفسی مربوط به RSV گزارش شده است.
چه عواملی باعت میشود که نوزادان پرخطر زیاد تر در معرض خطر عفونتهای شدید ناشی از RSV باشند؟
این نوزادان چون سریعتر از موعد به دنیا آمده اند مواد دفاعی مورد نیاز را از مادر دریافت نکردهاند، مواد دفاعی همان آنتی بادیهایی می باشند که طبق معمولً از طریق جفت در سه ماهه سوم از مادر به جنین منتقل میشود و این نوزادان چون سریعتر از سه ماه سوم و به دنیا آمدهاند زیاد تر مواد دفاعی را به دست نمیآورند و سیستم دفاعی شأن ناقصتر از معمول است، برخی از عفونتها در این نوزادان شدیدتر و شایعتر خواهد می بود.
اگر این نوزاد نارس بوده و یا مشکلات تنفسی دراز زمان BPD داشته باشد خطر این که در بستری ناشی از RSV دچار نارسایی تنفسی شود و نیاز به تهویه مکانیکی مجدد و طویل زمان داشته باشد زیاد افزایش مییابد و درصدی از این موارد امکان پذیر حتی تبدیل فوت نوزاد شود؛ هر چه نوزاد وزن کمتری داشته باشد و این مشکلات پیش بیاید خطر بیشتری فهمید او میشود. این چنین هر نوبت بستری در ICU هزینههای سنگین برای خانواده و نظام سلامت محسوب میشود.
در طی سالیان متمادی که با نوزادان کار کرده ام در طی زمستان نوزادان نارس از بیمارستان مرخص شده بودند که با امید و آرزو داخل خانه شدند و سپس گذشت یکی دو ماه از زمان ترخیص در معرض تماس با RSV در فصل سرد سال قرار گرفته بودند و این نوزادان مجدد بستری شدند و متأسفانه تعدادی از این نوزادان فوت کردهاند که این برای خانواده زیاد دشوارتر از مرگ نوزاد در روزهای اول تولد است چرا که دوران سخت را در بیمارستان گذراندهاند نوزاد بزرگ و از دستگاه خارج شده در بغل مادر بوده وابستگی و شناخت تشکیل شده و او مجدداً بستری میشود و امکان پذیر حتی تبدیل مرگ کودک شود.
پیشگیری از RSV در نوزادان چطور امکان پذیر است و نقش درمانهای حمایتی و داروهای حاضر چیست؟
تا امسال در ایران امکاناتی برای پیشگیری از RSV در اختیار نداشتیم، این چنین درمان مؤثر دارویی برای آن همانند داروی ضد ویروسی که برای آنفلوآنزا وجود دارد تشکیل نشده، از طرفی واکسن مؤثری برای RSV هم تا چند سال قبل وجود نداشت، نزدیک به ۲۰ سال قبل واکسنی برای آن طراحی شد، که متأسفانه کودکانی که این واکسن را دریافت کردند حتی شدت بیماری شأن سپس از این که در معرض عفونت واقعی قرار گرفتند افزایش یافت و این واکسن به شدت از بازار جمع آوری شد.
نزدیک به اواسط دوران کرونا مطالعات بیشتری در رابطه واکسن RSV در بزرگسالان انجام شد و در سال ۲۰۲۳ سه واکسن برای جلوگیری از آن تاییدیه های ملزوم را دریافت کردند که هر سه مورد فقط در بزرگسالان مورد قبول می باشند. دو مورد از واکسنهای مورد قبول که تشکیل کارخانههای مختلفی می باشند در افراد بالای ۶۰ سال مجوز مصرف دریافت کردند. در آمریکا و کشورهای اروپایی پیشنهاد میشود که افراد بالای ۷۰ سال حتماً واکسن را دریافت کنند و افراد بالای ۶۰ سالی که مبتلا به بیماریهای عرصهای همانند دیابت و یا مشکلات قلبی و عروقی می باشند.
به علت ایپیدمی RSV در کشورهای غربی در سالهای تازه که تبدیل بستری افراد بزرگسال شد نظر واکسیناسیون بزرگسالان اراعه شد.
توانایی واکسیناسیون مادران باردار را با واکسن کزار، دیفتری و حتی آنفولانزا در طی سالیان قبل داشتهایم، مادری که در طی بارداری واکسن دریافت میکند سطح آنتی بادیاش افزایش مییابد و به نوزاد منتقل میشود و نوزاد سپس از تولد تا مدتی ایمن برداشت میشود.
نظر شده اگر در اواخر تابستان مادر باردار (بین ۳۲ تا ۳۶ هفته بارداری) واکسن دریافت کند گمان ابتلای نوزاد به RSV افت مییابد.
این واکسیناسیون برای نوزادان زیاد نارس کاربردی ندارد چرا که مادر زمان واکسیناسیون نداشته و حتی اگر واکسن دریافت کند باز امکان پذیر آنتی بادی به مقدار کافی از جفت عبور نکرده باشد، به این علت کاربرد این واکسیناسیون عمدتاً در کودکانی است که در موعد مقرر متولد شده اند، و باز هم مشکل نوزاد نارس با RSV باقی میماند.
در کل دنیا از سال ۱۹۹۸ آنتیبادی مونوکلونال که ایمنی غیرفعال (passive) محسوب میشود با نام ژنریک Palivizumab و نام تجاری SYNAGIS در دسترس قرار گرفته که پیشنهاد شده به نوزادانی که در معرض خطر برداشت خواهد شد تجویز شود.
در دستورالعملهای گوناگون دنیا مصرف منوکلونال آنتیبادی در این نوزادان در معرض خطر در اشکال مختلفی پیشنهاد شده است. در اولین دستورالعملی که آمریکا در سال ۱۹۹۸ انتشار کرد، نوزادانی که زیر ۳۵ هفته متولد شدهاند به گفتن نوزادان در معرض خطر برداشت شدهاند و تا یک سال این نوزادان امکان پذیر در معرض ابتلای شدید باشند و برای این نوزادان باید مونوکلنال آنتی بادی تجویز شود.
در ۲۰۱۴ این دستورالعمل تحول کرد و گروه نوزادان در آن محدودتر شد. از آنجایی که امکان پذیر شیرخواران بالای ۲۹ هفته در صورت ابتلاء دچار عوارض جدی نشوند، میتوانیم این نوزادان را به شیرخواران با سن حاملگی ۲۹ هفته و کمتر متولد شده تقسیم کنیم، اکنون آمریکا از این دستورالعمل پیروی میکند.
در کشورمان با اغاز فصل سرد امسال مونوکلونال آنتیبادی Palivizumab در دسترس قرار گرفته و دستورالعملی برای راهنمایی خدمت منفعت گیری از این دارو توسط گروهی از همکاران در اداره تدوین استانداردهای وزارت بهداشت نگارش شده و در این دستورالعمل اصرار مهم بر این است که نوزادان که کمتر از ۲۹ هفته حاملگی (تا آخر ۲۸) متولد شدهاند و داخل اولین دوره فصل سرد که در ایران از ۱۵ مهر تا ۱۵ اسفند است، از آن منفعت گیری کنند.
بهتر است اولین نوبت دریافت دارو قبل از ترخیص نوزاد از بیمارستان تجویز شود و تا ۱۵ اسفند هر یک ماه نوبتهای بعدی دارو حداکثر ۵ نوبت دریافت شود.
برای مونوکلونال آنتیبادی Palivizumab عوارض جدی نقل نیست، با این حال همانند هر داروی فرد دیگر امکان پذیر در محل تزریق علتتب شود، امکان پذیر در محل تزریق قرمزی و عوارض خفیف دارویی تشکیل شود.
بیمهها چه پشتیبانی و خدماتی در خصوص این بیماری اراعه خواهند داد؟
قضیه قیمت دارو، همیشه نوشته حائز اهمیتی است. در سرزمین ما، با وجود این که قیمت دارو نسبت به کشورهای غربی زیاد کمتر است اما نسبت به بودجه خانوادههای ایران امکان پذیر قیمت گرانی محسوب شود و نیازمند این است که این دارو در نظام بیمهای سرزمین گنجانده شود. یقیناً قطعاً مسئولین به این نوشته دقت دارند که از نظر مقرون به صرفه بودن دارو قطعاً به سود خانواده و بیمهها خواهد می بود چرا که اگر شیرخواری مبتلا و بستری بیمارستانی شود هزینههای بستری سنگیینتر از این است که دارو را دریافت کند. علاوه بر این که انتقالش از یک شیرخوار به شیرخوار دیگر امکان پذیر در خود بیمارستان اتفاق بیفتد و به همین علت امکان پذیر اپیدمی داخل بیمارستانی از عفونت تشکیل شود و قطعاً همانند هر نوشته فرد دیگر پیشگیری ارزانتر از درمان است.
چه پیشنهادهایی برای والدین نوزادان پرخطر دارید تا بتوانند از عفونتهای RSV پیشگیری کنند؟
قبلاً تنها پیشنهادمان برای خانواده این نوزادان این می بود که اگر کودک فرد دیگر در خانه دارند نام او را در مهد کودک ثبتنام نکنند که عفونت به خانه داخل نشود و هم این چنین نوزاد با شیر مادر تغذیه شود که مواد دفاعی از طریق شیر مادر به او منتقل شود و در محیط خانه فرد سیگاری وجود نداشته باشد چرا که هر چه قدر محیط خانه آلودهتر باشد امکان ابتلاء به ویروسها از جمله RSV افزایش مییابد.
تشخیص RSV در ایران با دقت به این که امکان درمان و پیشگیری وجود ندارد اکنون محدود است گر چه برای تشخیص میتوان از تست سواب تشخیصی نازوفروژینال با PCR همانند کرونا منفعت گیری کرد اما آزمایش گران قیمتی است و احتمالا در برخی از مراکز هم حاضر نباشد.
پیشنهاد این است که چون این نوزادان گروه پرخطری از شیرخواران می باشند تجویز در محلهایی انجام شود که امکان برخورد با شوک برای کودک وجود داشته باشد و از تجویز در مراکزی که امکان هیچ مراقبتی وجود ندارد پرهیز شود.
مسئله پایانی که حائز اهمیت است این است که دارو با واکسیناسیون معمول نوزادان تداخلی ندارد و اگر دارو تزریق شود نوزاد میتواند داخل برنامه عمومی واکسیناسیون شود و عمل خاصی نیاز نیست./مهر
دسته بندی مطالب